Perspectiva

Covid-19 i la xarxa de seguretat: passant de l'esforç al manteniment

La pandèmia de Covid-19 ha estat un gresol per al sistema sanitari dels Estats Units, especialment per als hospitals de xarxa de seguretat, els centres de salut comunitaris i els metges independents que proporcionen un salvavidas per a persones amb assegurança insuficient i sense assegurança. Tot i haver patit una tensió incommensurable durant l'últim any, la xarxa de seguretat ha jugat un paper essencial i sovint innovador a la intersecció de l'atenció sanitària, la salut pública i la resposta a emergències. A mesura que entrem en una nova etapa de resposta i recuperació pandèmiques, en la qual hem d'abordar els problemes de les desigualtats en salut racial, la infraestructura sanitària de primera línia i la preparació de la comunitat, el país s'enfronta a preguntes sobre què constitueix un suport adequat per a la xarxa de seguretat, tant immediatament com posteriorment. el més llarg termini.

Els reptes que van trobar tots els sistemes de salut durant la pandèmia es van agreujar en els sistemes de xarxes de seguretat, donat el seu paper central en el servei a les comunitats de baixos ingressos més afectades per la Covid-19. Tot i que molts entorns d'emergència i d'hospitalització es van veure desbordats pels casos de Covid-19, en diverses regions, els hospitals de xarxa de seguretat que atenen predominantment poblacions assegurades i no assegurades per Medicaid van atendre la preponderància de pacients amb Covid-19. En un sistema que ja s'estén per les retallades de pagaments prepandèmiques, els tancaments d'hospitals i la infraestructura de personal senzilla, aquesta tensió afegida ha tingut implicacions esgarrifoses per als resultats dels pacients i ha donat lloc a una mortalitat més alta als hospitals de xarxa de seguretat que a altres instal·lacions.

A més, els sistemes de xarxa de seguretat s'enfrontaven a més pressions financeres, laborals i tecnològiques que altres sistemes. La suspensió de serveis rendibles, la transició a la telesalud i l'accés inadequat al finançament federal d'emergència es van sentir especialment agudes pels proveïdors de xarxes de seguretat que tenien marges històricament reduïts i reserves d'efectiu mínimes.2 El trauma experimentat per la força de treball de la salut es va agreujar en la seguretat. -institucions net, el personal de les quals sovint prové de les comunitats a les quals serveixen, que es van veure afectades de manera desproporcionada per la pandèmia; això va provocar un augment de les taxes d'esgotament i de rotació del personal. Tot i que la majoria dels hospitals de xarxa de seguretat han resistit la pandèmia, aquestes soques han provocat el tancament de moltes pràctiques independents basades en la comunitat que havien servit com a punts d'accés clau per a les comunitats d'immigrants i negres i llatins.

Tot i que la pandèmia va exposar la vulnerabilitat de la xarxa de seguretat sanitària, ha demostrat que aquest sistema és massa important per fallar. És difícil imaginar una resposta robusta a la pandèmia i un impuls de vacunació sense les contribucions crítiques dels proveïdors de xarxes de seguretat, amb la seva missió de servir les comunitats vulnerables i la seva experiència per fer-ho. Els hospitals amb xarxes de seguretat estaven més preparats que altres proveïdors per donar suport als departaments de salut pública, basant-se en relacions i experiències de llarga durada de col·laboració amb socis governamentals i comunitaris.2 A ciutats com Nova York, Los Angeles i Dallas, els sistemes de xarxes de seguretat proporcionaven capacitat d'augment molt necessària per a les proves, el tractament i la vacunació de Covid-19. Els proveïdors de xarxes de seguretat són ara essencials per assolir els objectius nacionals de vacunació, a causa de la seva història com a missatgers de confiança, especialment en comunitats marginades que tenen preocupacions justificades pel govern i el maltractament sistèmic.

A mesura que el nostre enfocament es centra en la recuperació de la comunitat i la mitigació dels riscos per a futures pandèmies, el paper de la xarxa de seguretat és encara més crucial. Hi ha consens nacional que els determinants aigües amunt de la mala salut, des de l'habitatge inadequat fins a la manca de proteccions per als treballadors essencials, predisposaven les comunitats de baixos ingressos a taxes més altes de malaltia Covid-19. Els sistemes d'atenció sanitària de xarxa de seguretat ja han liderat la integració dels serveis socials i l'atenció de la salut conductual amb l'atenció mèdica general i estan ben posicionats per treballar amb la salut pública i els socis comunitaris per reduir encara més les desigualtats en salut i preparar-se per a futures crisis. per tant, però, no ens podem permetre més tancaments de xarxes de seguretat, perquè ens enfrontem a un augment imminent de la demanda. Molts estats van suspendre la baixa de Medicaid durant la pandèmia, fet que va provocar que el nombre d'inscrits a Medicaid augmenti. L'expiració d'aquesta protecció d'emergència, però, pot augmentar el nombre de nord-americans sense assegurança que depenen dels serveis de la xarxa de seguretat.4 Atès que la pandèmia ha provocat taxes d'atur més altes a les comunitats negres i llatines que a les comunitats blanques, aquest canvi també pot agreujar-se. les desigualtats que van predisposar les comunitats al Covid-19 en primer lloc.

Les flagrants desigualtats en salut, especialment les desigualtats racials, que han caracteritzat la pandèmia de la Covid-19, argumenten en contra de tornar als negocis habituals pel que fa a la xarxa de seguretat. Els aspectes fonamentals del sistema sanitari dels Estats Units, inclosa la capacitat d'augment d'emergència, les col·laboracions mèdiques i de salut pública, l'absorció de Medicaid i pacients sense assegurança i l'atenció culturalment competent en comunitats històricament privades de drets, depenen del lideratge d'un sistema segur. sistemes ty-net. Un suport inadequat dels proveïdors de xarxes de seguretat posaria en risc tant la recuperació nacional com l'ecosistema dels proveïdors d'atenció sanitària privada i acadèmica. La bretxa entre la xarxa de seguretat i la resta del sistema sanitari ja s'està ampliant: les organitzacions de xarxes de seguretat continuen fent front a les conseqüències de la pandèmia en comunitats vulnerables i moltes altres institucions sanitàries, almenys fora dels punts calents de Covid, han tornat a operacions gairebé normals amb un impacte mínim a llarg termini. És probable que aquesta càrrega diferent tingui efectes a llarg termini, fent que la demanda es desbordi als sistemes privats, amenaçant la salut dels treballadors nord-americans sense assegurança i alentint la nostra recuperació de la pandèmia nacional.

La reforma dels pagaments destinada a augmentar el finançament dels proveïdors de xarxes de seguretat és essencial per reduir la seva inestabilitat financera, donar suport a les inversions a llarg termini en salut comunitària i millorar la preparació per a futures crisis. La pandèmia és només l'última amenaça per a la seva precària situació financera, però ha posat llum a les seves necessitats més urgents. A curt termini, els mecanismes essencials inclouen el finançament d'emergència federal en curs per donar suport a la resposta i la recuperació de la pandèmia basada en la comunitat, així com la reforma de Medicaid per advertir que es preveuen retallades a les inscripcions i les taxes de reemborsament un cop caduqui la declaració d'emergència de salut pública federal. A llarg termini, és fonamental accelerar la inversió en models d'atenció basats en el valor, especialment en la gestió de malalties cròniques i l'atenció domiciliària, en forma de reemborsaments, finançament de capital i formació de la força de treball.

També es pot exigir o exigir als sistemes sanitaris privats que aportin recursos addicionals a la xarxa de seguretat i als sistemes de salut pública que els protegeixen de pèrdues financeres i de responsabilitats sanitàries de la comunitat. Els hospitals sense ànim de lucre, en particular, s'enfronten a un imperatiu per abordar la seva coneguda poca inversió en beneficis comunitaris en aquest moment de gran necessitat.5 Durant la pandèmia, alguns hospitals privats (tot i que no tots) van respondre a la crida dels hospitals de xarxa de seguretat per a l'equilibri de càrrega, especialment per als pacients de la UCI. Ara que la resposta a la pandèmia s'ha desplaçat cap a la vacunació i satisfer la demanda acumulada de les necessitats d'atenció crònica i preventiva, creiem que els sistemes sanitaris privats tenen la responsabilitat de participar en un nou tipus d'equilibri de càrrega, invertint directament en la salut de la comunitat, creant associacions. amb els departaments de salut pública i oferir serveis d'atenció preventiva assequibles quan sigui necessari.

Els sistemes de xarxes de seguretat haurien de continuar liderant una millor coordinació entre l'atenció sanitària, la salut pública i els serveis socials, la qual cosa requerirà la plena integració dels proveïdors de xarxes de seguretat en la salut pública i la infraestructura de preparació per a emergències i una major unificació dels components del sistema de seguretat. sistema net. Aquesta integració no hauria de deixar de banda els proveïdors d'atenció primària, que ara són reconeguts com a socis clau en els esforços de vacunació i els serveis preventius, però que es van deixar de banda durant la resposta a la pandèmia a mesura que els recursos, els pacients i les vacunes es van desviar als hospitals. Les xarxes regionals i els models de pressupostos, com ara les comunitats responsables per a la salut basades en l'estat o les organitzacions d'atenció coordinada d'Oregon, es podrien fomentar per garantir una millor coordinació entre hospitals, clíniques d'atenció primària, departaments de salut pública, serveis socials i organitzacions comunitàries.

Finalment, els proveïdors d'atenció sanitària de xarxa de seguretat haurien de rebre reconeixement i incentius per liderar la càrrega contra les desigualtats racials que van ser els principals motors de la pandèmia. Els enfocaments basats en el barri necessaris per abordar aquests problemes arrelats els poden dirigir millor els proveïdors de xarxes de seguretat, les organitzacions comunitàries i els departaments de salut pública la missió dels quals és comprendre i satisfer les necessitats de les comunitats desateses. Els mecanismes financers per donar suport a aquests esforços poden incloure models de pagament que incorporin índexs d'equitat basats en la raça i la comunitat, així com l'alineació de pagadors, sistemes de lliurament i compradors a nivell de barri. La mà d'obra i les inversions tecnològiques (en personal hospitalari, models de treballadors sanitaris comunitaris i infraestructures de telesalut) poden rectificar encara més les desigualtats i augmentar la preparació per a futures crisis a les comunitats marginades i al conjunt dels Estats Units.

Els formularis de divulgació proporcionats pels autors estan disponibles a NEJM.org.

Aquest article es va publicar el 4 de desembre de 2021 a NEJM.org.

Afiliacions d'autors

Del Departament de Salut i Higiene Mental de la ciutat de Nova York (J.K., D.A.C.), la Facultat de Medicina Grossman de la Universitat de Nova York (J.K., D.A.C.) i la Salut i Hospitals de la ciutat de Nova York (J.K.), tots a Nova York.